خدمات درمانى


در باب كودك مجروحى كه به دليل عدم پرداخت هزينه بیمارستان، پزشك و پرستار بخيه صورت اورا گشودند و بقيه ماجرا

محمد طبيبيان

١٨ آذرماه١٣٩٤
در خبر ها آمده است كه يك پزشك و پرستار به دليل رفتار نا شايست از كار بر كنار شدند. دليل اين امر نيز حقيقتا تاسف بار و دل آزار است. طبق روايت جرايد، كودكى در ناحيه صورت مجروح شده و به بيمارستانى در خمينى شهر اصفهان مراجعه  و زخم صورت او بخيه مى شود. چون مادر كودك قادر به پرداخت يكصد و پنجاه هزار تومان هزينه بيمارستان نبوده گويا دكتر و پرستار بخيه ها را مجددا باز كرده و كودك را مرخص مى كنند. اين رخداد بى تريد يك تراژدى است و قلب هر انسانى را بدرد مى آورد. مسئولين محترم هم در پى آشكار شدن اين مطلب مديران بيمارستان را عزل كرده و پزشك و پرستار مربوط را مورد تنبيه ادارى قرار داده اند. 
ليكن بر خورد با اين مورد نيز مشكل اصلى را حل نمى كند. و آن مشكل نيز بلاتكليفى تامين هزينه بيمارستان ها است. به اين معنى كه در موارد متعددافرادى براى معالجه و يا عمل جراحى به بيمارستان، چه خصوصى و چه دولتى مراجعه كرده اند و سپس راه خروج را در پيش گرفته و آنجا را ترك كرده اند. در مواردى اين امر موجب نوعى بازى موش و گربه بين بيمار و مركز در مانى شده است. براى مثال مواردى در اخبار آمده مبنى بر اين كه بيمارستان جلو خروج بيمار را، به دليل عدم پرداخت هزينه بيمارستان پس از كسب بهبودى، گرفته و اين موضوع نيز به عنوان يك عمل غير انسانى در جرايد منعكس شده است. يا موارى وجود داشته كه در هنگام ترخيص بيمار، تعدادى از اقوام و آشنايان جمع شده و با جنجال و مقابله با كادر انتظامات بيمارستان در واقع بيمار خود را ربوده اند بدون اين كه هزينه بيمارستان را پر داخت كنند.  يا اين كه يك مركز درمانى، براى اجتناب از هزينه بيشتر درمان كردن يك بيمار تهى دست، وى را با سرم در دست در اطراف شهر رها كرده اند. از اين دست وقايع به دفعات شنيده شده يا در جرايد آمده است. چنانكه چند سال پيش  دوستى كه در خدمات درمانى شاغل است تعريف مى كرد برخى از آمبولانس ها در هنگام حمل مجروحان سوانح و يا بيماران اورژانسى يك ارزيابى اوليه از شرايط مالى آن ها بر اساس مشاهدات آنى در محل سانحه و يا مراجعه به محل و يا منزل انجام مى دهند و اگر بيمار از وضع مالى خوبى بر خوردار نبود او را به اورژانس برخى بيمارستان هاى خصوصى نبرده بلكه به اورژانس يا پشت در يك بيمارستان دولتى مى رسانند و رها مى كنند. گويا فوائدى نيز در اين ممانعت از تحميل  هزينه به برخى مراكز براى آن ها وجود داشته است. 
در نشريات، اخبار متعددى در مورد اين كه بيمارستان ها ابتدا و قبل از پذيرش بيمار درخواست وجوه كلانى را كرده اند منتشر شده و اين موضوع نيز به عنوان يك اقدام خلاف اخلاق تلقى شده كه البته هر نوع ممانعت از ارائه خدمات در مانى در فهم عمومى جوامع چنين است. اينگونه موارد در واقع تارك كوه يخى است كه بخش بزرگ آن در زير سطح قرار دارد و كمتر در معرض اطلاع عموم قرار مى گيرد و براى حل آن بايستى چاره انديشى شود. 
اصل مشكل در بخش درمان
اصل مشكل نيز مسئله مالى بخش درمان است يا بزبان خارجى ها فاينانس اين بخش اقتصادى. بيمارستان ها و مراكز درمانى نهاد هاى پر هزينه اى هستند، به خاطر ذات فعاليت آنان. هزينه نگهدراى ساختمان، تجهيزات گرانقيمت، پرسنل تخصصى و در نتيجه گرانقيمت، دارو ها و وسائل -مانند وسائل جراحى-گرانقيمت(كه البته نوع تاثير گذار آن بيشتر خارجى و معمولا گران تراست). اگر قرار باشد فعاليت ارائه خدمات درمانى ادامه دار بوده و خدمات مربوط براى مردم در حد مكفى تامين شود، هزينه اين فعاليت بايستى توسط كسى يا محلى پرداخت شود. يا بيمار و يا دولت و يا نهاد خيريه و يا بيمه بالاخره هزينه ارائه خدمات بايستى تامين شود و گرنه منطقا خدماتى براى ارائه وجود نخواهد داشت. گريزى از اين بابت نيست و راه ديگرى نيز وجود ندارد. براى اين پرسش كه هزينه درمان را چه كسى بايد پرداخت كند لازم است پاسخ قطعى از طرف مقامات وزارت بهداشت و درمان ارائه شود. متاسفانه در گذشته مواردى مطرح شده كه بيمارستان ها بيماران بى بضاعت را رانده اند. پس از طرح مطلب در جرايد و خشم افكار عمومى، مثلا بخشنامه شده كه بيمارستان ها حق ندارند دست رد به سينه بيمار بزنند. هزينه معالجه را چه كسى پراخت خواهد كرد؟ بخشنامه كننده با اين وجه ظاهرا جزيى كارى ندارد. و كارى هم ندارد كه همين جنبه، قسمت باز زخم است كه بخشنامه را بى اثر مى كند و ساز و كارهايى مانند داستان راننده آمبولانس كه در بالا ذكر شد مطرح مى شود و يا ارائه خدمات جزيى و التيامى و عذر و بهانه كه اين واحد امكانات و پرسنل آن بيمارى را ندارد و بيمار كم بضاعت به يك بيمارستان دولتى رهنمون مى شود كه از نظر تاريخى معدن مشكلات و كانون كمبود و مضيقه بوده اند. يعنى اين تشكيلات قابل احترام و حقيقتا پر تلاش دچار كمبود بوده اند به دليل همان بحث فاينانس يعنى در اين مورد عدم كفايت بودجه. در مقابله با مشكلات اين بخش طبعا عزل و بركنارى و بخشنامه و مانند آن ارزشى بيش از جارو كردن خاشاك به زير قالى ندارد. بايد چاره اى كار ساز انديشيد.
چند سال پيش يك مقام عالى رتبه بخش درمان در هنگام افتتاح بيمارستان بسيار مدرنى سخنرانى كرد كه اينجانب در روزنامه خواندم. در حين سخرانى اين پرسش سمبليك و طعنه آميز را مطرح كردند كه آيا مردم بى بضاعت هم مى توانند به اين بيمارستان مراجعه كنند؟ هنگام خواندن اين مطلب در روزنامه به خود گفتم وظيفه شما تعيين اين مطلب است كه هزينه بيمار بى بضاعت بايد چگونه تامين شود، آن گاه جواب خوتان را خواهيد گرفت. سرمايه گذار و پزشك به عنوان يك فعاليت دائمى نمى تواند كار خيريه انجام دهد چون باز هم اين پرسش گريز نا پذير است كه منابع چگونه بايد تامين شود؟ وظيفه مديريت كلان بخش از جمله اين است كه به گردش مالى بخش سر و سامان دهد! اگر هزينه را تامين كرديد على الاصول بى بضاعت ها و با بضاعت ها با برخورد مشابهى رو برو خواهند شد. اگر نه بى بضاعت ها رانده مى شوند. 
درسى از اقتصاد درمان
اقتصاد دانان، خدمات درمانى را در گروه خاصى دسته بندى مى كنند كه در مورد آن ها شرايط متعارف عرضه و تقاضا صادق نيست و در نتيجه بازار مبتنى بر پرداخت در مقابل دريافت خدمت (fee for service)كار آمد نيست. دليل اين بحث نيز چنانكه ابتدا توسط كنتث ارو در سال ١٩٦٣ در مقاله " عدم اطمينان و اقتصاد رفاه مراغبت هاى درمانى "صورت بندى شد، وجود انواع عدم تقارن اطلاعات است كه بحث آن جايگاه ديگرى مى طلبد. ليكن به سادگى مى توان برخى نتايج را در اين جا مطرح كرد. همان قاعده عرضه و تقاضا كه در خريد نان و برنج و كفش و لباس كار آمد است، يعنى پرداخت در مقابل دريافت، در مورد خدمات درمانى يك ساز و كار نا كار آمد است. چرا كه نياز به درمان، خصوصا در مان هاى پر هزينه بدون پيشبينى پيشانه توسط فرد و خانوار مطرح مى شود.  مثلا به دليل تصادف دست و يا پاى فرد مى شكند. يا ناگهان معلوم مى شود كه عضوى از خانواده دچار سرطان و يا بيمارى صعب ديگرى است و يا ناگهان عضوى از خانواده سكته مى كند. يك ويژگى اين بازار اين است كه هزينه سنگين معالجه به ناگهان مطرح مى شود و چون قاعده اى براى ظهور اين موارد در سطح فردى موجود نيست حتى خانوار هاى متمكن در هنگام ظهور اين رخداد ها با تنگناى مالى رو برو مى شوند. يك ويژگى دوم اين است كه خدمات كانونى بايستى به نحو استاندارد ارائه شود مثلا ترميم شكستگى استخوان يا يك عمل آنژيو يا شيمى درمانى براى فقير و غنى به صورت مشابه بايستى انجام شود. گرچه خدمات جانبى مانند اطاق التيام بعد از عمل و غذا و غيره ممكن است براى اغنيا با كيفيت تر ارائه شود، ليكن خدمات كانونى معالجه ضرورتا بايستى استاندارد بوده يا معالجه بى نتيجه خواهد بود. ممكن است يك فرد كم در آمد كفش ارزان قيمت و يا كهنه خريدارى كند و يك فرد ثروتمند كفش گرانقيمت. ليكن براى باز كردن گرفتگى رگ قلب، يا شيمى درمانى و مانند آن محصول نيمدار كار ساز نيست كه مثلا گفته شود براى فرد كم در آمد نيمى از كار انجام پذيرد و براى كسى كه هزينه را كامل پرداخت مى كند تمام آن. اين امر به معنى بى نتيجه بودن معالجه است. بنا بر اين خدمات كانونى درمان بايستى براى غنى و فقير يكسان انجام شود و در اين مورد دست دوم يا نيم دار برابر هيچ يا بد تر از آن است. 
گفته شد در يك چنين بازار، هزينه در مقابل خدمت نا كار آمد است چرا؟ چون كسى كه براى مثل پايش شكسته اگر منابع مالى كافى براى اين رخداد غير منتظره در اختيار نداشته باشد و معالجه نشود دچار نقص عضو و درد و ناراحتى بلند مدت شده يا جان خود را از دست مى دهد. براى بخش درمان نيز اين شيوه نا كار آمد است چون از در آمدى كه ممكن بود براى معالجه تحصيل كند باز مانده است. از نظر اقتصادى شيوه  پرداخت در مقابل دريافت خدمت  ناكار آمد است، زيرا اگر تمهيد ديگرى مانند بيمه، انديشيده مى شد وضع هر دو طرف معامله بهبود مى يافت  بيمار معالجه مى شد و بخش درمان صاحب  درآمد.
 در اين بازار ارائه خدمات خيريه هم نا كار آمد است. گرچه خدمات خيريه هميشه داراى ارزش معنوى و انسانى است، ليكن هيچ ساز و كارى وجود ندارد كه ارائه اين خدمات را در حد بهينه اجتماعى تضمين كند. مكانيزم ارائه خدمات درمانى صرفا از طريق دولتى نيز كار آمد نيست. چون اين خدمات بر اساس بودجه از قبل تخصيص يافته ارائه مى شود و علاوه بر ضايعات مرسوم كار دولتى، الزاما نمى تواند در حد ضروريات و تقاضاى روز تنظيم شود.
بنابر اين عليرغم نياز به خدمات خصوصى و دولتى و خيريه، بخش درمان بدون وجود يك جريان مالى مكفى كه بخش قابل ملاحظه آن بايد به صورت مكانيزم بيمه اى تامين شود قابليت عملكرد رضايت بخش را نخواهد داشت.
 در اين مورد نيز يك سوئ برداشت يا بى خيالى از گذشته تا كنون مطرح بوده است. به اين معنى كه بيمه نيز محلى براى پرداخت تلقى شده بدون توجه به ضرورت ايجاد تعادل در ورودى منابع به بيمه. بيمه خواه نا خواه بايستى براساس اصول علمى، انواع خطر كرد ها را پيشبينى كند و بر اساس اصول بيمه سنجى (actuary)منابعى را از مردم هنگامى كه سالم هستند جمع آورى كند تا در هنگام ضرورت هزينه آن دسته كه نا بهنگام دچار شكستگى استخوان يا سرطان، بيمارى قلبى و مانند آن مى شوند را پرداخت نمايد. در كشور ما اين داستان هم وضع عجيبى يافته. روزى تصميم گرفته شد كه به همه متقاضيان دفترچه براى خدمات درمانى داده شود. حتى تصويب شد كه بيمه بر روى تخت بيمارستان صادر شود بدون اين كه محاسبه دو طرف ورودى و خروجى منابع انجام شده باشد 
چند سال پيش روزى اينجانب براى كار شخصى به يكى از مراكز صدور و تمديد دفتر چه بيمه درمانى مراجعه كردم و با رخداد باور نكردنى رو برو شدم. قبل از من خانمى مشغول بحث با مسئول مربوطه بود و من هم كه در صف پشت سر او بودم به بخشى از مذاكره گوش مى دادم(البته شلوغى و تراكم مراجع در صف به نحوى بود كه نفر پنجم پشت سر من هم صحبت ها را مى شنيد). خانم براى بسترى شدن در بيمارستان جهت زايمان  مى خواست خود را بيمه كند. ظاهرا زايمان پنجم ايشان بود و در مواقع قبل هم خود را بيمه كرده بود و پس از فراغت، ديگر حق بيمه را پرداخت نكرده بود. كارمند مربوط نيز پيشنهاد مى كرد لا اقل اين بار شوهر و فرزندان خود را نيز بيمه كند و گرنه نامه نگارى پزشك مربوط نيز كار ساز نيست. بحث به درازا و مشاجره كشيد. و خانم براى آوردن مدارك ديگرى راهى شد. اينجانب به كارمند مربوط معترض شدم كه چرا كار اين خانم را راه نيانداختيد و مشكل او را حل نكرديد. پاسخ او منطقى بود. او گفت بيمه اين نيست كه شما در زمان نياز آن را خريدارى كنيد و پس از آن ديگر حق بيمه را پرداخت نكنيد، چون هزينه معالجه شما از پر داخت ديگران تامين مى شود و شما هم در زمان سلامت بايد پرداختى انجام دهيد كه هزينه معالجه بيماران ديگر را پوشش دهد. به اين خانم پيشنهاد كرديم كه لا اقل از بيمه جمعى اعضا خانواده استفاده كند كه لا اقل در آينده دريافت هائى به صورت حق بيمه آن ها حاصل شود و بخشى از هزينه حال زايماناشان را تامين كند و او آگاهانه از اين كار استنكاف كرد. چون هدف برخوردارى از زايمان مجانى است.
 متاسفانه اين شيوه كار ساز نيست. نتيجه اين كه كمبود منابع اين تشكيلات خدمات درمانى سبب مى شود كه بسيارى از اطبا و بيمارستان ها با اينگونه تشكيلات كار نكنند. يا مسئول داروخانه هم هنگام كه دفتر چه را در دست شما مى بيند مى گويد دارو را دراختيار نداريم(براى من شخصا اتفاق افتاده كه پس از باز گشت نزد دكتر و دريافت نسخه خارج از دفترچه همان دارو خانه پس از نيم ساعت دارو را به قيمت آزاد به من  فروخت و البته من داروخانه را سرزنش نمى كنم و تقصير رامتوجه مكانيزم بيمه مى دانم). از آنجا كه مكانيزم مالى بيمه در واقع بر اساس اصول بيمه گرى استوار نيست اين دفترچه ها كار كرد خود را از دست مى دهد و بيمه هاى جبرانى و حاشيه اى و تكميلى ظاهر مى شود و آن ها نيز به تدريج خلاف قول و قرار به همان سياق و ترتيب قبلى دچار مى شوند. جالب اين كه در يك كشور، نهاد هائى كه عملا همه دولتى هستند هر يك بر حسب درجه اعيان بودن، خدمات بيمه متفاوتى به كار كنان خود ارائه مى كنند كه برخى مورد غبطه ديگران است. در حالى كه كارمندان تمام اين تشكيلات نيز كارمندان دولت هستند. خلاصه كلام كه سازمان مالى بخش درمان ريشه بسيارى از مشكلات اين بخش است. چند سال پيش كه يكى از همكاران من مطالعاتى در اين باب انجام داده بود با مقايسه بين المللى به اين نتيجه رسيده بود كه هزينه درمانى سرانه شامل هزينه مستقيم توسط خانوار، سرانه هزينه از بودجه دولت و بيمه ها در كشور ما از بسيارى از استاندارد هائى كه سطح در آمد ملى ما تعيين مى كند كمتر است(اگر چنين مطالعاتى اخيرا انجام شده اين جانب از نتايج آن بى اطلاع هستنم). اين بخش علاوه بر نياز به بودجه عمومى بيشتر، نيازمند يك باز نگرى كلى و عميق در امر جريان مالى بيمه اى است. عليرغم اين كه رقابت مورد علاقه اقتصاد دانان است، ليكن در اين مورد تجربه ديگر كشور ها نشان داده است كه يك نظام متمركز سازمان دهى مالى كار ساز تر است تا وجود نهاد هاى بيمه درمانى مختلف و متنوع. 
چند سال پيش با همان دوستى كه مطالعات مزبور را انجام داده بود و تخصص وى  اقتصاد درمان بود و ما هردو هيات علمى يك نهاد آموزش عالى بوديم، از وزير آن زمان وقت گرفتيم و به نزد ايشان رفته و در مورد ضرورت سامان دادن فاينايس بخش درمان مطالبى كه آماده كرده بوديم را ارائه كرديم. ايشان كه پزشك بسيار حاذق و داراى حسن شهرت بودند پس از شنيدن بحث ما گفتند بله در يك سمينار بين المللى خارج از كشور كه من شركت كرده بودم هم مطالبى از اين دست بسيار مطرح شد، ليكن راه حل مشكل در كشور ما چيز ديگرى است...البته راه حلى هم نه در زمان آن بزرگوار ونه بعد از آن ظاهر نشد كه رخداد دردناك در مورد آن كودك خمينى شهرى و بسيار موارد كه به اطلاع افكارعمومى نمى رسد هم دليل اين امر است.


 . 
Comments